25 juillet 2011

Budget des soins de santé: pas de fétichisme de la norme

Parmi les mesures envisagées dans la note du formateur, Elio Di Rupo, figurait l’idée de ramener la norme de croissance des soins de santé à 2%.

Nul ne sait (en tout cas l’auteur de ce message ignore) si cette note formera un jour la base d’un programme gouvernemental. A supposer que ce soit le cas, quels seraient les enjeux?

Un premier aspect du problème est que, justement, il est devenu très difficile d’expliquer les enjeux en quelques lignes. Le budget des soins de santé est devenue un écheveau si embrouillé que très peu de personnes sont en mesure de l’expliquer en détail, sans parler de le maîtriser. Une première chose serait d’en revenir à quelques principes simples et que tout le monde comprenne, comme l’a d’ailleurs recommandé la Cour des comptes.

Un exemple parmi d’autres?

L’INAMI a approuvé le 18 juin une dépense de près de 50 millions (2 milliards de francs belges) pour le "statut social" des pharmaciens et des kinésithérapeutes. Il s’agit d’une intervention de l’INAMI dans un régime de pension complémentaire pour certaines professions médicales. Ce système n’existait au départ que pour les médecins, et était une "carotte" pour les inciter à se conventionner. Il faut rappeler que rien n’oblige un médecin à accepter les accords médico-mutuellistes. Du point de vue de l’assurance maladie, que le médecin soit conventionné ou non ne change rien: elle paie selon le tarif prévu par la réglementation. Si le médecin est conventionné, il s’engage à respecter ce tarif. S’il n’est pas conventionné, il pratique les tarifs qu’il veut, et la différence est payée par le patient. Comme cette "carotte" n’est payée qu’aux médecins conventionnés, elle n’est pas à charge du budget des prestations médicales, mais à charge des frais d’administration de l’INAMI. Par égalité de traitement, on a appliqué le même système à un certain nombre de praticiens paramédicaux qui se trouvent pourtant dans un contexte différent: ils sont tenus de respecter les tarifs de l’INAMI pour que leur prestation soit remboursée, ce qui pour la grande majorité d’entre eux est un élément indispensable pour que les patients fassent appel à eux. A priori, ce "statut social" est donc octroyé à tous les prestataires actifs. Il n’est pas justifié que de telles dépenses ne fassent pas partie du budget de la rubrique concernée.

Et on pourrait multiplier des exemples du même genre, dont on voit qu’ils ne portent tout de même pas nécessairement sur des petites sommes.

La loi actuelle prévoit une croissance de 4,5% hors inflation. C’est un héritage du dernier gouvernement Verhofstadt, où il s’agissait d’une priorité politique assumée. Depuis lors, elle est restée inscrite dans la loi, faute de majorité pour la modifier. Au cours des deux dernières années, le budget ainsi déterminé est supérieur aux dépenses réelles, ce qui permet de parler à la télévision de "boni" dans les soins de santé, alors qu’on parle d’un secteur dont la croissance est bien supérieure à celle du PIB, des salaires et de n’importe quel indicateur connu…

Et cette croissance s’observe alors que, depuis plusieurs années, le gouvernement fédéral est dans un état quasi permanent de blocage ou "d’affaires courantes", et s’interdit donc des initiatives importantes – soit pour améliorer le système, soit pour y définir les priorités.

Historiquement, 4,5% hors inflation est le rythme de croissance "naturel" des dépenses depuis une bonne vingtaine d’années.

Si on prend au sérieux l’idée que le budget ne peut croître que de 2% (on veut dire: si on cesse le petit jeu de mettre "hors budget" ou "hors norme" un certain nombre de dépenses), il s’agit d’une rupture nette par rapport aux tendances à l’œuvre depuis plusieurs années, en Belgique comme à l’étranger.

Si un budget est présenté sur cette base, la CSC ne s’arrêtera pas au fétichisme de la norme.

Elle verra d’abord si le budget ainsi déterminé tient la route. Car si ce n’est pas le cas, comment sont financés les dépassements?

Eh bien, dans une certaine mesure, joue la "responsabilité financière des mutualités". Cette responsabilité "des mutualités" est en fait celle de leurs afflilés, qui seraient invités à payer une cotisation complémentaire.

Au-delà de cette responsabilité financière, le déficit devrait, tout simplement, être comblé… par la gestion globale de la sécurité sociale, ce qui fait qu’on tourne en rond.

Il faudra voir ensuite comment ce budget volontariste sera réalisé. Manifestement, il ne suffira pas de "laisser aller les choses": des mesures d’économie importantes devont être prises. A charge de qui? Des patients? Du personnel des soins de santé? Il faudra sans doute définir des priorités. En direction de qui? Qui paiera la différence entre ce que couvre la sécurité sociale et ce que coûtent réellement les soins de santé? Les patients? Des assurances privées?

Une dernière chose: la proposition du formateur se situe dans un ensemble, qui comporte un chapitre de réformes institutionnelles, lequel prévoit notamment de communautariser certaines rubriques de l’assurance maladie, en particulier les soins aux personnes âgées.

Il n’est pas inutile de rappeler l’évolution des principales rubriques de l’assurance soins de santé.

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